| ردیف |
پوشش ها |
سقف تعهدات |
فرانشیز |
| 1 |
جبران هزینه های اعمال جراحی قلب ، مغز و اعصب (به استثنای دیسک ستون فقرات)) پیوند کبد، ریه و مغز واستخوان ، چشم (پیوند قرنیه ، ویتر کتومی و دکولمان رتین ) - (نکته: جهت خرید کلیه تا سقف یکصد میلیون ریال پرداخت خواهد شد) |
بدون سقف |
10 درصد |
| 2 |
جبران هزینه های شیمی درمانی (اعم از بستری ، سرپایی ، هزینه های دارویی ) دیسک ستون فقرات، لاپراسکومی ، سنگ شکن، آنژیوگرافی ، اقدامات اینترونشنال، بیماریهای اعصاب و روان (به جز بیماریهای سایتوتیک) و سایر اعمال جراحی عمومی و درمان طبی در بیمارستان ومراکز جراحی محدود، لیزر PDT ) |
بدون سقف |
10 درصد |
| 3 |
زایمان طبیعی و سزارین تا زایمان سوم و کورتاز تشخیص درمانی |
30.000.000 |
10 درصد |
| 4 |
هزینه های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی ، ماموگرافی ، رادیوتراپی ، انواع اسکن ، انواع سی تی اسکن ، انواع آندوسکوپی ، تزریق عضلانی ، سرم تراپی ، پانسمان، فتوگرافی ، ام آر ای، اکوکاردیوگرافی ، رادیولوژی ، آزمایشگاه ، فیزیوتراپی ، تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب ، نوارمغز ، آنژیوگرافی چشم ،نوار قلب ، شکسته گیها ، گچ گیری ، ختنه ، بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست ، لیزردرمانی ، بیوپسی ، تست های تنفسی ، اسپیرومتری ، بادی باکس DELCO ، متاکولین ، تست آلرژی ، انژیو اسکن قلب ، سنجش تراکم استخوان ، در رفتگی ، سنجش شنوایی ، ادیومتری ، تنپاتومتری ، SDS ،SRT،PTA آزمایش های هسته ای پاکی متری ، پاپ اسمیر ، لیرتراپی ، کشیدن ناخن، نوار مثانه ، هولتر مانیتورینگ ، خدمات اورژانس ، اکو چشم ، اپتورمتری ، اقدامات توانبخشی ، تزریق داخل ضایعه ، کوتر ، خارج کردن جسم خارجی ، پریمتری ، اکواسکن ، OCT ، تراپوگرافی ، پنتاکم، PLUG ORB SCAN ،ICG،SMART ، فوندوسکوپی ، کانفوا اسکن ، گفتار درمانی ناشی از کاشت حلزون ، انترپیون، تعیین میزان بینایی و بررسی عصب بینایی - سیتی آنژیو قلب ، اورژانس ، امینوسنتز، اسپیرومتری ، پنتاکم
|
10.000.000 |
10 درصد |
| تبصره : تعداد 20 نقر بی نام با پوشش بدون سقف |
| 5 |
هزینه رفع عیوب انکساری چشم با حداقل درجه نقص بینایی 3 دیوپتر برای هر چشم 5.000.000 ريال |
15.000.000 (هر دو چشم) |
10 درصد |
| 6 |
جبران هزینه داروهای بیماران MS، کلیوی ، دیابت ، ریوی ، جبران هزینه های نازایی ، تشخیص درمانی IVF،ZIFT،GIFT(از محل تعهدات بند ردیف دوم |
25.000.000 |
10 درصد |
| 7 |
عینک |
1.000.000 |
10 درصد |
| 8 |
جبران هزینه ویزیت |
2.000.000 |
10 درصد |
| 9 |
جبران هزینه آمبولانس ، هواپیمان و سایر فوریتهای پزشکی در داخل شهر ( به شرط بستری بیشتر از 24 ساعت) |
1.500.000 |
10 درصد |
| 10 |
جبران هزینه های دنداپزشکی برای هر نفر |
10.000.000 |
10 درصد |
| 11 |
جبران هزینه های داروهای سرپایی |
3.000.000 |
10 درصد |